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Transtornos Alimentares

Muitas pessoas apresentam um quadro definido como comer transtornado, com sintomas que aparecem numa frequência e severidade menor do que o exigido para os critérios diagnósticos dos transtornos alimentares.


O QUE É UM TRANSTORNO ALIMENTAR?

Os Transtornos Alimentares são síndromes psiquiátricas caracterizadas por importantes disfunções do comportamento alimentar e da imagem corporal. São caracterizados pela prática de dietas restritivas e aleatórias, compulsões alimentares, e uso de métodos inadequados para perda e manutenção de peso.

Transtornos Alimentares são quadros de etiologia multifatorial, nos quais fatores genéticos, familiares, psicológicos e socioculturais se somam.
A incidência é predominante em mulheres: menos 10% são homens, mas atualmente a proporção homem/mulher começa a diminuir de 1(♂):10(♀) para 1(♂):6(♀).
Muitas pessoas apresentam um quadro definido como comer transtornado, com sintomas que aparecem numa frequência e severidade menor do que o exigido para os critérios diagnósticos dos transtornos alimentares. A frequência deste comportamento está entre 10-15% em estudos com adolescentes e universitárias – enquanto a prevalência entre jovens para AN é de 0,5-1,0% e para BN de 1-3% (TANE de 2-5% das mulheres jovens e TCA de 2-3% da população americana).
Assim, não apenas os quadros completos merecem atenção, mas também aqueles que apresentam quadros subclínicos, comer transtornado e sintomas de transtornos alimentares.

Os critérios diagnósticos dos Transtornos Alimentares estão descritos em dois manuais reconhecidos internacionalmente pela comunidade científica:
Código Internacional de Doenças – CID 10 da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1993) – em revisão atualmente para edição do CID11.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM5 da American Psychiatry Association – APA, 2014.

A anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e os transtornos alimentares não especificados (TANE) estão descritos em ambos os manuais; já o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCA) está descrito apenas no DSM5.

ANOREXIA NERVOSA

A anorexia nervosa (AN) é caracterizada pela recusa do indivíduo em manter o menor peso adequado para sua altura e idade, medo intenso de ganhar peso e um distúrbio na percepção da forma e do tamanho do próprio corpo.
O comportamento clássico na AN é uma progressiva e grave restrição alimentar. O paciente normalmente elimina os alimentos que julga mais ricos em calorias e termina por excluir progressivamente vários outros. Questões ligadas ao alimento se tornam centrais na vida dos pacientes. Esta restrição alimentar praticada na AN leva a uma marcante perda de peso. Os pacientes frequentemente negam o problema, mostrando-se indiferentes ao seu péssimo estado nutricional.
Para o manual DSM5 (atualizado recentemente), os critérios diagnósticos são:
A) Restrição da ingestão de energia comparado as necessidades, levando a um baixo peso significante (BPS) no contexto da idade, sexo, trajetória de desenvolvimento e saúde física. BPS é definido como um peso que é < do que o mínimo normal, ou para crianças e adolescentes menos do que o mínimo esperado.
B) Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, ou comportamentos persistentes que interferem no ganho de peso – mesmo estando abaixo do peso.
C) Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais; excessiva influência do peso ou forma corporais na maneira de se auto avaliar; negação da gravidade do baixo peso.
O medo de tornar-se obeso leva a comportamentos com a finalidade de perder peso, como exercícios vigorosos, abuso de laxantes e diuréticos e vômitos auto induzidos em 40 % dos casos (subtipo purgativo da AN) – os que não tem estes comportamentos são do subtipo restritivo.
A amenorréia (em mulheres pós-menarca) não é mais critério diagnóstico segundo DSM5 (apenas segundo CID10). Continua sendo uma complicação clínica e achado comum nos quadros de AN em mulheres; sendo que se considera amenorréia a falta de, no mínimo, três ciclos menstruais consecutivos (uma mulher ainda é considerada amenorreica se seus ciclos menstruais ocorrem apenas quando há administração de hormônios estrógenos).

Complicações Clínicas

A percepção do gosto costuma realmente ser reduzida, assim como a motilidade gástrica. O baixo consumo alimentar tem consequências evidentes no estado nutricional com efeitos similares à desnutrição protéico-calórica. O organismo realiza ajustes fisiológicos, que resultam em baixa taxa de metabolismo basal, baixa pressão sanguínea, bradicardia, hipotireoidismo, hipotermia, constipação e alterações no sono. Encontra-se, ainda, pele fria e pálida, estrutura óssea proeminente, sendo a osteopenia e a osteoporose frequentes. É comum, também, queda de cabelos, aparecimento de uma fina camada de pelos sobre a pele (lanugo) e de problemas de pele. Anemia, leucopenia e altos níveis de colesterol total são também encontrados em consequência da desnutrição.

Para saber mais consulte as publicações dos membros do Genta, entre elas:
Polacow VO, Alvarenga M. Complicações clínicas nos transtornos alimentares. In: Alvarenga M, Scagliusi FB, Philippi ST (Org.). Nutrição e Transtornos Alimentares: avaliação e tratamento. Barueri: Manole, 2010. pp.173-195.

BULIMIA NERVOSA

A Bulimia Nervosa (BN) é caracterizada por episódios do comer compulsivo seguidos de métodos compensatórios e inadequados para evitar o ganho de peso. Os episódios do comer compulsivo são caracterizados pela ingestão, em curto intervalo de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente superior ao que a maioria das pessoas conseguiria comer durante um período de tempo igual e sob circunstâncias similares, com sentimento de perda de controle sobre a alimentação; ou seja, um sentimento de não poder parar de comer ou não controlar o quê e quanto se consume. Os indivíduos com BN são ainda excessivamente influenciados, em sua auto-avaliação, pelo peso e forma corporal. Dentre os métodos compensatórios estão o vômito auto-induzido, abuso de laxantes, diuréticos e outros medicamentos (como hormônios tireoideanos e anorexígenos), jejum, dietas rigorosas ou períodos de restrição alimentar, exercícios físicos excessivos, entre outros.
Para o manual DSM5 (atualizado recentemente), os critérios diagnósticos são:
a) Episódios recorrentes do comer compulsivo
b) Comportamentos compensatórios recorrentes
c) Frequência mínima: 1 vez por semana por 3 meses
d) Prejuízo na auto avaliação em função de peso e forma corporal
Uma combinação de fatores culturais, econômicos e psicológicos parecem ter contribuído, nos anos 1940, para o crescimento da síndrome da BN, tornando-a hoje muito mais comum que a anorexia nervosa.

Complicações Clínicas
A BN também pode levar a várias complicações clínicas. Diferente da AN, não é um quadro com características “visíveis aos olhos”, pois os pacientes têm invariavelmente peso normal ou até sobrepeso e as alterações físicas são – pelo menos no início – sutis e observáveis apenas por profissionais. São três os sinais clínicos clássicos na observação do paciente com BN: a hipertrofia bilateral das glândulas salivares, particularmente das parótidas; a lesão de pele no dorso da mão, conhecida como “sinal de Russell”, causada pela introdução da mão na boca para estimular o reflexo do vômito, que pode variar de calosidade à ulceração e o desgaste dentário provocado pelo suco gástrico dos vômitos, que leva à descalcificação dos dentes e aumenta o desenvolvimento de cáries, podendo levar até a perda de dentes. Outros sinais e sintomas clínicos encontrados são: edema generalizado, queda de cabelo, equimoses na face e pescoço, descamação da pele, alterações menstruais, hipotermia, gengivite, fraqueza muscular, cãibras, arritmias, poliúria, desidratação, carência de vitaminas e minerais, falência cardíaca, nefropatia, dilatação gástrica, herniações no esôfago, constipação crônica, perfurações gástricas, entre outras. Tais alterações são causadas por jejum e pelos métodos purgativos. Estas alterações clínicas têm regressão rápida quando a doença é efetivamente tratada. A maior parte das pessoas com BN parece saudável, mas podem sofrer de sequelas de desnutrição.

Para saber mais consulte as publicações dos membros do Genta, entre elas:
Polacow VO, Alvarenga M. Complicações clínicas nos transtornos alimentares. In: Alvarenga M, Scagliusi FB, Philippi ST (Org.). Nutrição e Transtornos Alimentares: avaliação e tratamento. Barueri: Manole, 2010. pp.173-195.

TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR

O transtorno da compulsão alimentar (TCA) foi descrito por Stunkard (1959), num grupo de obesos com episódios compulsivos, mas sem medidas compensatórias restritivas ou purgativas como em pacientes com BN. O diagnóstico do TCA foi sendo refinado a partir de sua melhor identificação, sendo incluído no apêndice-B do DSM-IV, e agora reconhecido como TA específico no DSM5, cujos critérios são:
Episódios recorrentes de compulsão alimentar
Pelo menos 1 dia por semana durante 3 meses
Não está associada ao uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de AN e BN.
Importante estresse em relação a compulsão
Associado a três ou mais critérios:
comer mais e rapidamente que o normal
comer até sentir-se repleto
comer grandes quantidades de alimentos sem estar com fome
comer sozinho devido ao embaraço da quantidade que consome
sentir nojo de si mesmo, depressão ou culpa

Pacientes com TCA são grupo de risco para ganho de peso, sendo que aproximadamente 65% são obesos, embora esse transtorno possa ocorrer também em indivíduos com peso normal. Sabe-se que eles têm maior comorbidade com depressão, abuso de álcool e drogas, transtorno de personalidade, doenças crônicas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, doenças cardiovasculares e síndrome metabólica, e insatisfação com a imagem corporal quando comparados com os obesos sem o transtorno.

Para saber mais consulte as publicações dos membros do Genta, e também:
Pisciolaro F, Azevedo AP. Transtorno da compulsão alimentar periódica. In: Cordás TA, Kachani AT et al. Nutrição em Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2010, pp.167-79.
Pisciolaro F, Azevedo AP. Transtornos alimentares e obesidade. In: Alvarenga M, Scagliusi FB, Philippi ST (Org.). Nutrição e Transtornos Alimentares: avaliação e tratamento. Barueri: Manole, 2010, pp. 85-98.

TRANSTORNO ALIMENTAR NÃO ESPECIFICADO

Transtorno Alimentar Não Especificado (TANE) ou “Eating Disorder Not Otherwise Specified”, de acordo com seu próprio nome, é o diagnóstico para aqueles casos que não preenchem critério para transtorno específico.
São muitas vezes denominados como quadros subclínicos, e sua prevalência é maior do que da AN e BN. Incluem os quadros parciais de AN ou BN, como casos sugestivos de algum dos dois transtornos, mas que não apresentam todos os critérios diagnósticos.

Para o manual DSM5 (atualizado recentemente), a nomenclatura adotada é Outro Transtorno Alimentar Especificado, e inclui os seguintes diagnósticos:
– Anorexia nervosa atípica: Todos os critérios para anorexia nervosa são preenchidos, exceto que, apesar da perda de peso significativa, o peso do indivíduo está dentro ou acima da faixa normal.
– Bulimia nervosa (de baixa frequência e/ou duração limitada): Todos os critérios para bulimia nervosa são atendidos, exceto que a compulsão alimentar e comportamentos compensatórios indevidos ocorrem, em média, menos de uma vez por semana e/ou por menos de três meses.

– Transtorno de compulsão alimentar (de baixa frequência e/ou duração limitada): Todos os critérios para transtorno de compulsão alimentar são preenchidos, exceto que a hiperfagia ocorre, em média, menos de uma vez por semana e/ou por menos de três meses.

– Transtorno de purgação: Comportamento de purgação recorrente para influenciar o peso ou a forma do corpo (p. ex., vômitos auto induzidos; uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos) na ausência de compulsão alimentar.

-Síndrome do comer noturno: Episódios recorrentes de ingestão noturna, manifestados pela ingestão ao despertar do sono noturno ou pelo consumo excessivo de alimentos depois de uma refeição noturna. Há consciência e recordação da ingesta. A ingestão noturna não é mais bem explicada por influências externas, como mudanças no ciclo de sono-vigília do indivíduo, ou por normas sociais locais. A ingestão noturna causa sofrimento significativo e/ ou prejuízo no funcionamento. O padrão desordenado de ingestão não é mais bem explicado por transtorno de compulsão alimentar ou outro transtorno mental, incluindo uso de substâncias, e não é atribuível a outro distúrbio médico ou ao efeito de uma medicação.

Para saber mais consulte:
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th. (DSM5), Washington, D.C., 2014.



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