Outros quadros são ainda classificados como TA pelo DSM5, segundo atual revisão.
PICA – critérios diagnósticos
A. Ingestão persistente de substâncias não nutritivas, não alimentares, durante um período mínimo de um mês.
B. A ingestão de substâncias não nutritivas, não alimentares, é inapropriada ao estágio de desenvolvimento do indivíduo.
C. O comportamento alimentar não faz parte de uma prática culturalmente aceita.
D. Se o comportamento alimentar ocorrer no contexto de outro transtorno mental (p. ex., deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual], transtorno do espectro autista, esquizofrenia) ou condição médica (incluindo gestação), é suficientemente grave a ponto de necessitar de atenção clínica adicional.
Transtorno de ruminação – critérios diagnósticos
A. Regurgitação repetida de alimento durante um período mínimo de um mês. O alimento regurgitado pode ser remastigado, novamente deglutido ou cuspido.
B. A regurgitação repetida não é atribuível a uma condição gastrintestinal ou a outra condição médica (p. ex., refluxo gastroesofágico, estenose do piloro).
C. A perturbação alimentar não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno de compulsão alimentar ou transtorno alimentar restritivo/evitativo.
D. Se os sintomas ocorrerem no contexto de outro transtorno mental (p. ex., deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual] ou outro transtorno do neurodesenvolvimento), eles são suficientemente graves para justificar atenção clínica adicional.
Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo – critérios diagnósticos
A. Uma perturbação alimentar (p. ex., falta aparente de interesse na alimentação ou em alimentos; esquiva baseada nas características sensoriais do alimento; preocupação acerca de consequências aversivas alimentar) manifestada por fracasso persistente em satisfazer as necessidades nutricionais e/ou energéticas apropriadas associada a um (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Perda de peso significativa (ou insucesso em obter o ganho de peso esperado ou atraso de crescimento em crianças).
2. Deficiência nutricional significativa.
3. Dependência de alimentação enteral ou suplementos nutricionais orais.
4. Interferência marcante no funcionamento psicossocial.
B. A perturbação não é mais bem explicada por indisponibilidade de alimento ou por uma prática culturalmente aceita.
C. A perturbação alimentar não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa, e não há evidência de perturbação na maneira como o peso ou a forma corporal é vivenciada.
D. A perturbação alimentar não é atribuível a uma condição médica concomitante ou mais bem explicada por outro transtorno mental. Quando a perturbação alimentar ocorre no contexto de outra condição ou transtorno, sua gravidade excede a habitualmente associada à condição ou ao transtorno e justifica atenção clínica adicional.
Transtorno Alimentar Não Especificado
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um TA que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtornos alimentares.
Transtornos da Alimentação na Infância e Dificuldades Alimentares
A versão anterior do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais (DSM 4) e a atual Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID 10) trazem a descrição do Transtorno da alimentação da infância. De acordo com estas classificações, trata-se de manifestações que acometem principalmente crianças menores, com até seis anos de idade. Caracterizam-se por persistente recusa alimentar e/ou seletividade extrema a despeito de acesso alimentar garantido e ausência de doenças orgânicas, que podem levar à perda de peso e/ou prejuízos ao crescimento. Condiciona-se a este diagnóstico também a ausência de sinais de preocupação com a imagem corporal.
No DSM 5, este quadro foi substituído pelo Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo – TARE (descrição detalhada em “Outros Transtornos Alimentares”), considerando-se não limitar sua ocorrência apenas às crianças.
Quadros alimentares restritivos e/ou seletivos são comuns e merecem atenção e tratamento adequados. De acordo com sua gravidade, são classificados como transtornos psiquiátricos, como no caso do TARE ou, quando menos graves, podem ser chamados de dificuldades alimentares.
Dificuldades alimentares é um termo proposto para abranger todos os tipos de problemas relacionados a comportamentos alimentares alterados e ingestão alimentar inadequada, seja ela quantitativa ou qualitativa, que levam preocupações aos pais ou responsáveis pela alimentação da criança. Estas dificuldades não são decorrentes exclusivamente de problemas orgânicos (p.ex: alergia alimentar, doença celíaca, doença do refluxo gastrintestinal, etc.), mas podem originá-las e/ou coexistirem.
Infelizmente, neste campo não há consenso entre os critérios que definem seus subtipos, entretanto, alguns especialistas propõem classificações baseadas nas principais características apresentadas. Estas propostas, citadas abaixo, pretendem diferenciar os quadros, embora uma mesma criança possa não apresentar todas as características ou apresentar mais de um tipo simultaneamente.
Os motivos que levam uma criança a ter dificuldades para comer são individuais e complexos, por essa razão os pais e responsáveis devem buscar ajuda com profissionais especializados na para auxiliá-los.
Principais propostas de especialistas:
A psiquiatra infantil americana, Irene Chatoor (2002), classifica os quadros alimentares em 3 principais grupos:
Anorexia Infantil – recusa em comer quantidades adequadas por, pelo menos, um mês. A criança não demonstra fome nem interesse pela comida. O início do quadro ocorre normalmente entre seis meses e três anos e costuma levar a prejuízos no crescimento.
Aversão Alimentar Sensorial – a criança recusa alimentos de acordo com suas características sensoriais (aparência, cheiro, sabor e textura), mas come bem os alimentos preferidos. Deve haver deficiências nutricionais e/ou atraso psicomotor associados.
Transtorno de Alimentação Pós Traumático – criança apresenta medo de comer certos alimentos devido a um evento alimentar estressor (engasgo, vômito, etc.), ansiedade antecipatória relacionada ao momento de comer e resistência a colocar o alimento na boca ou engoli-lo.
Outros especialistas, Bryan Lask e Rachel Bryant-Waugh (2000), também propõe classificações para os quadros alimentares:
Comer seletivo – apresentam repertório alimentar limitado, se negam a experimentar novos alimentos, podem apresentar baixo peso, adequado ou em excesso, não há preocupação com peso e forma corporal.
Comer restritivo – consumo alimentar adequado em termos de qualidade, porém com quantidade insuficiente o que gera peso e altura abaixo do esperado para a idade, não há preocupação com peso e forma corporal.
Recusa alimentar – recusam alimentos específicos ou em presença de determinadas pessoas, usando como estratégia para chamar atenção, podem apresentar baixo peso, adequado ou em excesso, não há preocupação com peso e forma corporal.
Transtorno emocional de evitação alimentar – geralmente relacionado a um quadro emocional primário, como depressão. Pode ser uma transição para um TA clássico, manifesta-se por uma evitação alimentar que gera perda de peso e alteração de estado nutricional, embora não haja preocupação com peso e forma corporal.
Fobia alimentar – recusa alimentar direcionada a alimentos e texturas ou aparência específicas, recusa a alimentação como medo de engolir, engasgar, vomitar ou sufocar-se. Pode ocorrer após um evento estressor como uma faringite ou intoxicação alimentar e não há preocupação com peso e forma corporal.
Para saber mais, consulte:
Lask B, Bryant-Waugh R. Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence: 2nd Edition 2000.
Chatoor I. Feeding Disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 11: 163-183. 2002.
“NEO” TRANSTORNOS ALIMENTARES
Vários outros possíveis “transtornos alimentares” tem sido investigados, mas eles ainda não constam dos manuais diagnósticos, e não há consenso sobrem serem verdadeiramente quadros de TA.
Muitos podem estar associados aos quadros de TA, e de qualquer forma podem trazer prejuízos físicos e psicossociais.
Aqueles associados aos esportes e atividade física são um caso – ver tópico atividade física para discussão sobre atividade física excessiva, dismorfia muscular e tríade da mulher atleta.
É preciso cuidar com modismos e nomenclaturas inadequadas, a nomeada “Drunkorexia” não é um TA reconhecido e os estudos sobre a mesma são extremamente limitados, a despeito do espaço dedicado pela mídia. Sugere-se que esse seria a combinação de três sintomas: restrição alimentar, consumo abusivo de bebidas alcoólicas e indução de vômitos. O binge drinking seria definido como 5 doses para homens e 4 doses para mulheres, em uma só ocasião. As pessoas afetadas restringiriam sua ingestão alimentar para “poder” consumir as calorias das bebidas alcoólicas e, mesmo assim, induziriam o vômito para tentar purgar as mesmas calorias. Em outros casos, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas poderia ser um gatilho para compulsões alimentares, que seriam seguidas por vômitos auto induzidos. A literatura mostra que adolescentes preocupadas com o peso corporal têm maior chance de consumirem bebidas alcoólicas em excesso e que adolescentes que costumam ficar alcoolizadas têm maior chance de adotar comportamentos purgativo. Além disso, quanto mais severa for a dieta praticada por uma mulher, maior é a probabilidade dela consumir bebidas alcoólicas.
Para saber mais:
Barry AE, Piazza-Gardner AK. Drunkorexia: understanding the co-occurrence of alcohol consumption and eating/exercise weight management behaviors. J Am Coll Health 60: 236-243, 2012.
Burke SC et al. Drunkorexia: calorie restriction prior to alcohol consumption among college freshman. J Alcohol and Drug Education 54:17-34, 2010.
Chambers RA. Drunkorexia. Journal of Dual Diagnosis. 4: 414-416, 2008.
Brewe RD, Swahn MH. Binge drinking and violence. JAMA. 294:616-618, 2005.
Pregorexia também não é considerado um termo adequado (do inglês pregnancy + anorexia), mas é um termo para se referir a mulheres que reduzem as calorias e fazem exercício em excesso para evitar o ganho de peso na gestação. Sabe-se de qualquer forma, que – infelizmente – a gestação pode ser um momento de início de um TA para várias mulheres.
Para saber mais:
Mathieu, J. What is pregorexia? J Am Diet Assoc. 109:976-9, 2009.
Dunker KLL, Alvarenga MS, Pião V. Transtornos alimentares e gestação – uma revisão. J Bras Psiquiatr. 58: 60-8, 2009.
Gow RW, Lydecker JA, Lamanna JD, Mazzeo SE. Representations of celebrities’ weight and shape during pregnancy and postpartum: A content analysis of three entertainment magazine websites. Body Image. 9:172-175, 2012.
Dunker KLL, Alvarenga MS. Transtornos alimentares e gestação. In: Alvarenga et al. Nutrição e transtornos Alimentares – avaliação e tratamento. São Paulo: Manole, 2011.
O termo “Diabulimia” também não é aceito como o melhor para a condição de um TA associado à diabetes, mas aparece neste contexto. Pode ser definida pela omissão ou utilização de menos insulina que a necessária para o gerenciamento do Diabetes Mellitus (DM), com o objetivo de0 perda de peso. É um comportamento encontrado entre adolescentes ou adultos jovens com DM do tipo 1 que objetivam controlar ou perder peso manipulando a dose de insulina.
O CID-10 menciona, nos critérios diagnósticos para BN, este tipo de compensação: “quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos eles podem omitir seu tratamento insulínico”.
Para saber mais:
Mathieu J. What is diabulimia? Am J Diet Assoc. 108:769-70, 2008.
Ruth-Sahd LA, Schneider M, Haagen B. Diabulimia – what it is and how to recognize it in critical care. Dimens Crit Care Nurs. 28:147-53, 2009.
Yan L. Diabulimia’: a growing problem among diabetic girls. Nephrol News Issues, 21:36-38, 2007.
Pereira RF, Alvarenga MS. Disordered Eating: Identifying, Treating, Preventing, And Differentiating It From Eating Disorders. Diabetes Spectrum. 20:141-148, 2007.
Davidson J. Diabulimia: how eating disorders can affect adolescents with diabetes. Nurs Stand. 29:44-49, 2014.
Shaba C. Diabulimia: mental health condition or media hyperbole. Practical diabetes. 30:104-105a, 2013.
Hughes J. Addressing the new teen trend of “diabulimia”: Moral quandaries of a pediatric endocrinologist. UWOMJ 79:1-11, 2010.
Callum AM, Lewis LM. Diabulimia among adolescents and young adults with Type 1 diabetes. Clin Nurs Stud. 2:12-16, 2014.
Pieper C, Araujo AM, Freitas S. Diabulimia – uma combinação perigosa. Ac Farmaceutica:Grupo Gen, 2013.
Philippi ST, Cardoso, Koritar P, Alvarenga MS. Eating disorder risk behaviors in adolescents and adults with type 1 diabetes. Rev Bras Psiquiatr. 35:150-156, 2013.
Azevedo AP, Papelbaum M, D’Elia F. Diabetes e transtornos alimentares: uma associação de alto risco. Rev Bras Psiquiatr, 24(suppl.3):77-80, 2002.
A presença de cada vez mais pacientes operados de cirurgia bariátrica nos centros de tratamento para TA tem chamado a atenção; e esta associação (cirurgia bariátrica e TA) tem sido investigada.
Também se descreveu uma síndrome alimentar com características particulares ocorrendo em indivíduos obesos que se submeteram a uma intervenção cirúrgica anti-obesidade. Denominada postsurgical eating avoidance disorder ou Transtorno de evitação alimentar pós-cirúrgica, seus pacientes apresentam comportamento alimentar inadequado, porém não preenchem critérios diagnósticos para os TA atualmente descritos. Nesses indivíduos, há rápida perda de peso pós-cirúrgica determinada por restrição alimentar voluntária, comportamento purgativo, um intenso medo de reganho de todo o peso perdido e importante insatisfação com a imagem corporal, associado a sintomas ansiosos, como o medo de reganho de peso. Estes pacientes apresentam sintomas de desnutrição e não apresentam crítica adequada sobre sua morbidez. Em geral, diferem-se da BN por não apresentarem episódios claros de compulsão alimentar.
Para saber mais consulte:
Segal A, Kinoshita DK, Larino MA. Post-Surgical Eating Avoidance Disorder. Obes Surg. 14: 353-60, 2004.
Por fim, a mania pela alimentação saudável tem sido investigada como um possível TA: a Ortorexia nervosa.
Ortorexia nervosa (ON) é um novo termo descrito como um comportamento obsessivo patológico caracterizado pela fixação por saúde alimentar. O quadro ainda não foi oficialmente reconhecido como um TA, mas discute-se o conceito, suas características, interações e sintomas.
Inicia-se com o desejo de melhorar a saúde, mas requer grande “autocontrole” para se manter uma dieta radicalmente diferente dos hábitos alimentares típicos daquela pessoa e cultura. A tônica dominante não é a preocupação com peso e sim o desejo de prevenir ou eliminar sintomas físicos (reais ou exagerados) ou de ser puro, natural (atingindo até conotações religiosas).
As características principais seriam: fixação em alimentação saudável; definição bastante rígida do que é saudável, crenças nutricionais que variam entre indivíduos; definição do que é saudável muitas vezes usando fontes como a macrobiótica, “crudivorismo”, vegetarianismo, dietas muito pobres em lipídeos, entre outras; visão de que os agrotóxicos, conservantes e outros aditivos são “químicas que fazem mal à saúde”.
A vida interna do ortoréxico passa a ser resistir às tentações, se punir pelos lapsos, se congratular pelas restrições que consegue fazer e desprezar os “pobres mortais” que comem “junkie food”. O cotidiano se torna extremamente limitado, devido ao padrão de alimentação, com o prazer alimentar é transferido dos meios para nos fins e a tentativa de “catequização” dos demais e isolamento social.
A transferência do valor da vida para o ato de comer pode fazer da ortorexia um TA. Sendo que os lapsos na “dieta perfeita” podem ser punidos com jejuns e dietas mais restritivas ainda (e eventuais purgações).
Para saber mais:
Martins et al. Ortorexia nervosa: reflexões sobre um novo conceito. Rev Nutrição. 2011.
Mathieu J. What is orthorexia? J Am Diet Assoc. 2005; 105(10):1510-1512.
Bartrina JA. Ortorexia o la obsesión por la dieta saludable. Arch Latinoam Nutr. 57:313-315, 2007.
Catalina Zamora CML; Bote Bonaechea B, Garcia Sánchez F, Rios Rial B. Orthorexia nervosa. A new eating behavior disorder? Actas Esp Psiquiatr. 33:66-68, 2005.
Alvarenga et al. Orthorexia nervosa behavior in a sample of Brazilian dietitians assessed by Portuguese version of ORTO-15. Eat Weight Disord. 17:e29-e35, 2012.
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